您当前位置: 首页 律师文集 医疗损害

超出用药目录开处方乡村医生被判承担责任

2018年6月3日  大理医疗纠纷律师 http://www.ajqabx.com/
——略谈医疗损害赔偿诉讼中举证责任的分配
  【案情】
  2007年7月底,耿某因足癣到本村的乡村医生涂某家就医,涂某为耿某开出处方:灰黄霉素、土栓皮酊、吗叮咛。原告耿某服用和外用上述药物后感到身体不适,到县医院进行检查治疗,并于8月29日至9月21日住院治疗23天,入院诊断为“药物性肝炎”。2008年3月,耿某将涂某、本村卫生服务站及本镇卫生院一共推上被告席,要求三被告赔偿各项损失15157元。
  【审判】
  江苏省射阳县人民法院审理认为:公民的人身、财产受到损害,有权要求侵害人赔偿。因本案系医疗损害赔偿,适用举证责任倒置,即应由被告涂某对医疗行为不存在过错,医疗行为和损害后果不存在因果关系承担举证责任。《乡村医生从业管理条例》第二十九条规定,乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。因被告涂某为原告耿某开出的药品灰黄霉素超出了《江苏省乡村医生基本用药目录(试行)》范围,且被告涂某未能举证证明足癣可以用内服药灰黄霉素进行治疗,故本案中被告涂某未能举证证实其医疗行为不存在过错、原告耿某的药物性肝炎与其医疗行为不存在因果关系,所以被告涂某应对原告耿某的损害后果承担赔偿责任。
  因被告涂某系持有《乡村医生执业证书》的医生,自负盈亏为病人看病赚取药品差价,且在家中为原告耿某开具处方销售药品,故为原告耿某的医疗行为系被告涂某的个人行为,与镇卫生院、村卫生服务站无关,原告要求卫生院和卫生服务站承担赔偿责任无法律依据,依法不予支持。故依法判决被告涂某赔偿原告各项损失合计13700元,驳回原告耿某对卫生院、卫生服务站的诉讼请求。

  宣判后,双方未上诉,判决书已生效。
  【评析】
  本案是典型的举证责任倒置的情形。是“谁主张、谁举证”原则的例外。全面认识和了解医疗损害赔偿诉讼中适用的举证责任分配规则,是切实保护医疗损害受害人合法权益的关键。
  一、医疗损害赔偿诉讼中实行举证责任倒置的理论和现实原因。
  举证责任分配是指按照一定的标准,将不同法律要件事实的举证责任在双方当事人之间预先进行分配,使原告对其中的一部分事实负举证责任,被告对另一部分事实负举证责任的一种民事证据制度。按照传统的举证责任规则,一般都将举证责任分配给权利的主张者。[①]现行的《民事诉讼法》第六十四条规定,当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。随着现代社会科学技术的发展,环境公害、责任事故、商品瑕疵以及医疗损害等特殊侵权案件提起诉讼日益增多,“谁主张,谁举证”的举证责任规则已不能有效地解决在司法实践中出现的这些新问题,从而影响了对受害人一方合法权益的保护。
  在医疗损害赔偿诉讼中,对主张权利的患方适用一般的民事举证责任分配规则,即由患方证明医方的诊疗行为存在过失,这不仅在举证责任的分配上有失公允,而且在实际操作中也存在较大的障碍。主要有一下几个方面的原因:一是医疗行为具有专业性强、技术性高的特点。通常情况下患者及其家属由于缺乏足够的医学知识,不可能详细了解医疗行为的内容,也就无法提出证据证明医方在诊疗护理过程中存在过失行为;二是作为认定医疗过失重要证据的病历记载都是掌握在医方的实际支配之中的,患方难以在损害发生后保全证据,而医方却有充分的时间补强对己方有利的证据,甚至有可能将不利的证据予以销毁;三、举证责任应当由距离证据最近,或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握,医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方,由其承担举证责任,符合举证责任分配的实质标准;四、对因果关系和医疗过失的认定,涉及医学领域中的专门问题,一般都要通过鉴定才能认定。因此,在这样的情形下,医疗机构所需要做的,不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”,对医疗机构而言并没有过分加重其负担,也不会出现所谓“举证责任之所在,即败诉之所在”那样一种证明责任分配的风险。
  二、医疗损害赔偿诉讼中实行举证责任倒置原则不是患者的“尚方宝剑”。
  虽说在医疗损害赔偿诉讼中实行举证责任倒置原则,极大的保护了患方的权益,但是该原则不是患者的“尚方宝剑”。一案例:唐某因发烧到杨某某诊所就诊,杨某将唐某的病情诊断为“轻型中暑”,并对唐某采取输液方式进行治疗至同日13:30分左右,尔后唐某回到家中。同日15:32分,杨某在家人拨打了市医院120急救电话不久便死亡, 120的医务人员到达时,发现唐某已死亡,并初步诊断为:“猝死原因待查,脑卒中?中暑?呼吸道窒息?”。2006年8月19日,唐某家人将唐某的尸体火化。后唐某的法定继承人起诉杨某,要求赔偿各项损失88300元。
  原告认为被告未尽告知义务和及时转诊义务,且在诊断处理上存在一定的问题,导致唐某某丧失及时救治的机会,被告应承担唐某某死亡的民事赔偿责任。被告杨某某辩称,对唐某某的整个诊疗过程中不存在处理不当,也尽到了告知义务,不存在过错,不承担赔偿责任。 被告具有执业医师资格,被告的诊所也具有合法的营业执照和医疗机构执业许可证。
  法院经审理后认为,医疗行为与损害后果之间存在因果关系是医疗损害赔偿纠纷的必备要件之一。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)第四条第一款“下列侵权诉讼,按照以下规定承担举证责任:…(八)因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定,被告杨某某应对唐某某的死亡后果与其医疗行为之间不存在因果关系负举证责任。但原告明知唐某猝死原因待查的情形下即将尸体火化,导致无法确定唐某猝死的原因,致使被告杨某对其医疗行为与唐某的猝死之间不存在因果关系举证不能,其过错在于原告。因此,若仍一味要求被告杨某承担其医疗行为与唐某的猝死不存在因果关系的举证责任,则显失公平。相反,原告对唐某的死亡系非自然死亡是明知的,且唐某某在家死亡后,其尸体一直由原告自行控制、保管,因此,相对被告杨某而言,原告更容易、也更有义务查明唐某的死亡原因。而原告在未查明唐某猝死原因的情况下即将唐某的尸体火化,过错在原告,由此引起的不利后果也应由原告自行承担,亦即原告应对唐某的猝死与杨某的医疗行为之间存在因果关系负有举证责任。但原告没有证据证明唐某的死亡后果与被告的医疗行为之间存在因果关系。据此,根据《证据规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定,判决驳回了原告的诉讼请求。[②]


  通过以上案例,可“管中窥豹”,不因为在医疗损害赔偿诉讼中实行了举证责任倒置原则,患方就认为有了“尚方宝剑”,可以“高枕无忧”。在举证责任倒置的情况下,由于原告的证明妨碍行为,阻却了被告就特定法律要件负担的举证义务,致使被告举证不能,此时应作对被告有利的推定。那么又何谓“妨碍行为”或者“妨碍证明”,学者陈界融在其博士论文《证明负担原理法则研究》中认为是指没有举证负担的诉讼当事人一方因故意或过失行为伪,造、隐匿或销毁诉讼中的证据,致使双方当事人就有争执的待证事实,无据可查、无证可用。在司法实践中常,有一方当事人因故意或过失而伪造、隐匿或销毁诉讼中对己方不利的证据从,而导致负有举证责任的当事人无法就待证事实予以证据证明,其后果直接影响到损害赔偿请求权人合法权益的实现和法官自由心证的形成。在此情况下,如何确定举证责任承担时,人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则,以及当事人举证能力来确定举证责任的承担。
  参考文献:
  [①]艾尔肯:《医疗损害赔偿诉讼中举证责任分配规则》,载于
  http://article.chinalawinfo.com/article_detail.asp?articleid=38310。
  [②] 丁向东:《医疗损害赔偿纠纷中的证明妨碍》,载于http://article.chinalawinfo.com/article_detail.asp?articleid=43953。