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纠纷性冲突的解决与维权 第三节冲突中的维权

2018年5月25日  大理医疗纠纷律师 http://www.ajqabx.com/
纠纷性冲突的解决与维权




第三节    冲突中的维权

 

一、患方权利的维护

在医疗过程中,患方作为“求医”者,处于相对的弱势地位,为了有效地维护自己的权利,减少不应有的损害或损失,要善于获取信息、掌握证据、加强沟通,遵守法纪。

(一)主动取证,保护现场

患方要与医方交涉,维护自己的利益,必须有证据说明医方有过错和违法行为,并对自己造成了不良后果。因此,发生医疗纠纷后,患方应主动地搜集各种相关资料和证据。凡门急诊者,患方必须立即向医方索回病历,如果是急诊抢救病人,还要取回护理记录单或其复印件;凡住院病人,可以要求医方全文复印住院病历。这不仅有利于对问题的分析,也可防止对对病历的涂改、仿造、隐匿或销毁等情况的发生。在卫生部《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》中规定要重视病历的保管工作,指出“病人所在单位、病人、家属事故当事人及其亲属不予调阅”。但是,新的《医疗事故处理条例》第10条明确规定:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料;患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。”如果医方拒绝复印或复制以上资料,患者可以依《条例》第56条第(二)项向卫生行政部门反映,以责令其改正或处分。

同时,患方还要尽量从有关病人处获取旁证。包括同病室的其他病人或家属等,可通过他们了解真实情况。由于病人及其家属流动性较大,因此个人取证时要抓紧时间,并及时掌握这些病人或陪护人的家庭地址和联系电话,以求需要时可及时联系。

除资料取证外,凡涉及到输液、输血、注射、药物等有关纠纷时,患方应及时提出要求医方封存现场,且不可销毁该类物品,破坏有关现场。《条例》第16条规定:“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”第17条规定:“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。”封存以上实物或现场不仅是医患方的权力,也是医方的义务,如果医方不主动及不接受患方的要求,拒绝履行该项义务,患方可依《条例》第56条向有关部门反映。

(二)积极沟通,发现问题

在发生医患冲突尤其是医疗纠纷后,患方可以通过协商、调解、诉讼等途径来解决。但无论最终选择什么途径,首先应与医方沟通。沟通不仅有助于消除误解或隔阂,而且患方也可以在沟通中获得更多的信息,了解发生不良后果的原因及问题,进一步收集有利于自己的证据。

首先,患方应根据自己心中的疑虑和问题,向责任医师或医方领导表明希望了解不良结果的愿望。此时,作为患方应避免感情用事,语言过激或行为越轨,要以真诚沟通、解决问题的心态与医方交涉。在听取医方的解释时要有耐心,要善于抓住关键问题,如是属于医疗事故、不良反应、并发症、医疗意外,还是过失。而不要在次要问题如服务态度、说话方式等方面纠缠不清。其次,沟通中应注意医方的说明、理由和依据是否充分,如果患方对医方的解释、理由等难以理解或存在疑问,可以要求医方用通俗的语言进行说明或请教其他有关人员,必要时可以请医方出示相关文件或证据。如果对医方的解释不够满意或难以接受时,就应以书面形式向医方提出要求进行调查的报告,请求医方作出书面的、实事求是的回复。再次,如果已弄清有关问题,不良后果并非医方过失和违法行为所致,则患方应对医方表示谅解,不能寻衅滋事。如果属于一般侵权行为,医方不存在严重过失或严重后果,双方能够协商解决的尽量选择协商解决,这也是最简单、最有效、最实惠的解决方法。



(三)实事求是,据理力争

在医疗纠纷的处理中,医患双方都必须以事实说话,而不能主观判断,妄加推测或无理取闹。目前尽管医疗损害事件的诉讼已实施“举证责任倒置”,举证的责任主要落在了医方,但并不是说患方无须承担任何举证责任。2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(八)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定,仅仅说明在医疗侵权诉讼中,患方无须对“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”、“医方存在医疗过错”承担举证责任,而不是说患方无需承担任何举证责任,如患方需要证明自己与被告的医方之间存在医患法律关系,证明医疗活动对患者造成了不良后果这一客观事实等。而且,对于需要医方提供的一些证据,若患方能够主动提供,可能更有利于维护患方的利益。

但是,如果医方的过失并没有给患者造成不良的人身损害后果,而是对其他方面如经济、名誉等造成了不良影响,那么患方能否要求医方赔偿呢?《条例》第49条第(三)项规定:“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。”按照这一规定,如果医疗机构及其医务人员在医疗活动中虽有过失行为,但并未给患者造成不良的人身损害后果,就构不成医疗事故,也就不需要承担赔偿责任。对此,患方可以据理力争。因为该规定本身与我国《民法通则》第106条第2款的精神相违背,该款规定:“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。”而且,2003年1月6日最高人民法院发出的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中明确规定:“因医疗事故引起的纠纷,参照条例有关规定办理;因医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”这样,如果医方有过失并给患方造成了不属于医疗事故中非人身损害后果的影响,医方就不能依据《条例》来抗辩,拒绝承担赔偿责任。因为《民法通则》的法律效力明显地大于《条例》,这是不容置疑的。这表明,在医疗实践中,对于不属于医疗事故的医患纠纷事件,只要医方存在过错,并给患者造成了人身、财产损害,如医疗故意损害、非躯体性损害、单纯过失性损害等,就应当承担责任,患方就有权获得赔偿。

(四)应注意的问题

1.       避免行为过激

在医疗过程中,如果患方对诊疗结果不满意,或者发现患者受到损害的事实,应通过正当渠道向医院有关部门反映,而不能采取过激行为,如殴打、谩骂医务人员,打砸医院物品,抢夺病历资料,扰乱医院正常工作秩序,干扰对其他患者的诊疗等,应当有理、有利、有节。否则,可能会造成有理也输三分的情形。甚至,会受到法律的制裁。《条例》第59条规定:“以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料、扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。”

2.       积极配合尸检

我国《孝经》中“身体发肤,受之父母,不敢毁损,孝之始也”的伦理观念,对现代人的影响是根深蒂固的。在医疗纠纷中,有不少家属不愿接受医方所提出的尸检要求,认为这样将破坏了尸体的完整性,是对死者的不敬。尸检是判明患者死因的主要途径,如果患方对患者的死亡有怀疑,应主动在规定时间内提出尸检,或接受医方的尸检要求,否则就等于患方放弃了获取客观证据的权利,死因的判断只能依据医方的病历分析。《条例》第18条第三款规定:“拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。”为了确保尸检过程的客观、公正,患方有权聘请代表自己利益的法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程,对尸检进行监督。

二、医方权利的维护

救死扶伤,防病治病是医疗服务的根本宗旨,但是由于受疾病发生发展过程的复杂性、患者个体的差异性、医学科技的发展水平,以及医务人员的服务态度等因素的影响,医疗活动中的损害事件在所难免,无论医技如何高明的医生也不能确保万无一失。因此,在发生损害事件引起医患纠纷后,医方应正视现实,认真调查,在不损害患方利益的前提下捍卫自己的利益。

(一)组织调查,统一认识



发生医患纠纷后,医方要即时组织有关人员如院、科领导或专家进行调查,与患方一起做好现场实物、病历资料、诊治记录等材料的封存工作,主动地向患方及医方当事人了解详情,弄清患方的意见及要求,缓解紧张的冲突气氛。如果患者在医疗机构死亡的,尸体应当立即移放到太平间,这不仅是《条例》的要求,也有利于避免患方停尸闹事。在医疗实践中,部分家属在患者死后,为了向医方施加压力,将死者尸体停放在医院门口或其他明显处,聚众闹事,从而影响了正常医疗工作的开展。将尸体停放在太平间内,如果患方超过2周仍然不取走尸体,医方就可以报请当地卫生行政部门审批及同级公安部门备案,按规定进行处理。同时,医方应向死者家属说明尸检的必要性,争取家属同意尸检。医疗机构在提出尸检时,应当树立证据意识,应当书面向患方提出,并要求其就其是否同意出具书面意见。北京市卫生局《关于尸体解剖检验的规则》中明确规定:由医院方向病人家属提出尸检;提出尸检的法定形式为书面告知;拒绝或者同意尸检的法定形式也必须是书面的,并要记录在病案当中。这种做法值得借鉴。若在医方提出尸检要求,患方在48小时(具备尸体冻存条件的,可以延长至7日)后才予以答复或仍未答复,应视为不同意尸检,应将其如实地记入病历记录,并请其家属签字,以示负责。

在进行全面调查之后,调查组应提出一个正式的意见,该意见必须符合实际,而且要尽量取得调查组成员内部的统一,并指定专人向患方说明和解释,切勿多人参与,以免措词或言语不一,引起患方猜疑。在向患方说明时,要站在患方的立场思考问题,理解患方不快的心情,言语表述要明确、婉转,不可含糊其词。因为在发生医疗纠纷后,患者及其家属为了弄清问题,常常会多方咨询或查阅有关的医学专业知识,已不再是一窍不通,而是有备而来,他们试图从医方的解释说明中找出漏洞、矛盾等问题。而且,如果医方有多人多次解释,他们还会从中选择对自己最有利的解释,或从不同人的解释中找出不一致的方面,从而对医方的工作表示怀疑。这不仅会进一步激化矛盾,还会影响今后工作的开展。此外,医方在与患方的交谈、沟通中,要进一步了解患方的意见、要求和动机,并做好应对之策。

(二)尊重事实,依法处理

目前,极少数医院在发生医疗纠纷后,不是积极地分析问题、解决问题,而是惟恐真相暴露,影响医院声誉,千方百计地回避或掩盖事实。如,医方拒绝与患者或其家属见面;在不了解情况时随意为医者开脱或否认医者的过错;甚至有的医院或医务人员涂改病历、销毁现场实物等。也有的医院在出现医疗纠纷之后,惟恐患方闹事,而一味迁就,息事宁人,搞无理由、无原则的赔偿。这些不仅不利于问题的解决,还可能造成工作被动甚至恶性循环的局面。纠纷发生后,医方应当认真听取患方的意见,进行真诚的交谈,并选择适当的时机让责任医生或其他医务人员与患方会面,以澄清问题。无论医方有无过错,都不应表现出傲慢、不屑一顾的姿态。医方无过错时,应耐心地做好患方的解释工作,让患方心中有数,消除误解,而不能得理气盛,指责患方;医方有过错时,要坦诚相告,表示道歉,以缓解患方的对立情绪。面对现实,加强沟通,是解决问题的最好办法。

在医疗实践中,任何一家医院、任何一名医务人员都只能做到精益求精,而不能确保万无一失。出现问题并不可怕,关键在于解决问题,并通过问题的解决,找出问题的原因,避免在以后的工作中再发生类似的问题。因此,在发生医疗纠纷后,医方应尊重事实,分清责任,依法办理,对于无理取闹、寻衅滋事者决不能一赔了之,要运用法律手段维护自身的利益。《条例》第59条规定:“以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。”实践表明,在医院中设立“委屈奖”、“打不还手,骂不还口”的服务理念并不可取,对于无理取闹、扰乱正常医疗秩序者最有效的处理方法不是赔偿,而是法律。通过法律途径解决医疗纠纷不但可以使得正常的医疗秩序得以保证,还可以促进医院完善内部管理。

(三)积极应诉,做好抗辩

据报道:《条例》实施一年多来,江苏省医疗纠纷的发生率上升了30%以上,事故率增加了约20个百分点;提请市、省两级医学会进行医疗事故技术鉴定的争议事件达1300多起,直接向法院提起诉讼的医疗事故争议案件达到700多起,是往年同期的10多倍。面对这种状况,南京市鼓楼医院党委何书记说 “患者去法院告我们,这种现象应该值得提倡。”①这说明,随着新《条例》的实施及人们法律意识的提高,发生医疗纠纷后患者用法律来维护自身的利益,已成为一种趋势。这就要求医方也应做好积极应诉的准备,掌握抗辩的技巧。

1.转移举证责任,选择举证内容

“举证责任倒置”的实施,有利于更好地保护患方的利益,但却大大增加了医方在诉讼中的压力。为了适当减轻压力,维护自身的利益,医方可以再次将举证责任转移。因为实行举证责任倒置并不等于举证责任永远属于医方被告,只是说医院作为被告有责任首先对原告患者的主张进行反举证,如果医方完成举证,该举证是否成立的反驳举证责任就转移回原告方了。如果患方不能推翻医方的举证或者放弃对医方举证进行反举证的权利,就造成了认可被告举证的事实。但是,这种方法也有一定的风险性,如果医方不能认真对待举证责任倒置这一问题,而只是应付了事,将责任反推给患方,一旦患方从其鉴定中找到任何纰漏或不足并有足够的证据反驳,医方就可能要承担重新鉴定的责任及费用。因此,该方法只能在医方已确实认真地完成举证的情况下才能实施。



在陈述举证内容时,要选择对自己最有利的证据。如果医方有明确且有利的鉴定结论,主要举证鉴定证据即可完成举证责任。尤其,人民法院委托进行的鉴定结论,其法律效力当事人自行委托的鉴定结论。此时,如果再举证病历等资料,由于法庭及各方当事人对专业知识的认识差异,容易增加诉讼中无谓的纠缠,甚至节外生枝。如果没有经过鉴定,或者结果对自己不利,就必须主要进行病历举证。但病历举证往往难以达到举证的效果,最终尚需依靠相对强大的鉴定证据。①

2.据实反驳,维护自我

抗辩的过程既是反驳原告诉讼理由的过程,也是成就自己答辩理由的过程,所以医方可以考虑从以下几个方面进行抗辩:

①强调诊疗措施的必要性、合理性、安全性,说明医方已尽到应当注意的义务,不存在过失和违法行为。

②强调医疗行为与原告的损害结果之间不存在因果关系,或者说明虽因医疗活动引起但并非过失的医疗行为所致。

③强调患者病情的严重性、危险性及时间的紧迫性,或者说明病情发生发展的不可预见性、外界力量的不可抗拒性。

④强调原告不遵守医院规章制度、不配合诊治的情由。如:不遵守作息时间安排、擅自离开医疗环境、不按时服药、不配合检查、拖延或不签署知情同意书、不交纳医疗费用(非抢救时)等。

⑤强调因原告侵犯医务人员的人格权利或扰乱正常的医疗工作秩序,导致诊疗活动无法正常开展。

⑥强调医疗事故争议及侵权诉讼的时效性,或者强调原告不具备主体资格。如:死者家属拒绝尸解超过48小时,患方知道或者应当知道身体受损时间已超过1年,或者患者身体损害时间已超过20年,患者假冒他人姓名就医或无民事行为能力等。(四)沉着冷静,适当防范

在发生医疗纠纷后,无论患方行为表现如何,医方都应保持冷静、克制的态度,不能被患方的情绪所左右,更不应责备、冷落患方,应积极地创造平和、协商、对话的环境。有关人士建议最好的方式是:听(认真听,不插话),看(观察势态的变化和发展)记(认真记录问题的要点),问(对不太清楚的方面,可适当询问),防(医院要有一定的人身安全准备,如安排接待人员的数量、地点及其他保卫方面的措施)。①我们曾到北京大学深圳医院进行过实地考察,该医院为了加强医患沟通,有效解决医疗纠纷,专门成立了医患关系协调部,该协调部主任兼院长代理,负责医院的形象宣传及医患协调工作。自该部门成立以来,已有效地解决了多起医疗纠纷,既为医院挽回了不应的经济损失,又融洽了医患关系。为了确保工作人员的人身安全,避免恶性事件的发生,该部门专门设立了接待室,并在接待室安装了监控设备,一旦发生意外,保卫人员就可以随时到场解决。该医院的管理经验已被其他不少医院所借鉴。

 

 





① 乔世明.医疗纠纷与法律责任.人民军医出版社.1999年第1版,第1页。

② 丁涵章,程永健等编著.医疗纠纷百问百答.杭州出版社.1999年第1版,第4页。

③ 梁华仁著.医疗事故的认定与法律处理.法律出版社,1998年第1版,第1页。

① 丁涵章,程永健等编著.医疗纠纷百问百答.杭州出版社.1999年第1版,第5页。

①樊静,姜潮.医疗纠纷的现状及对医院和医务人员的影响.中国医院管理,2003年第1期,第30页。

②张秦初 .举证责任代替不了因果关系评╠╠“医疗赔偿第一案”.《健康报》. 2000.08.01(2)。

① 唐德华主编.《医疗事故处理条例》的理解与适用.中国社会科学出版社.2002年第1版,第51页。

① 唐德华主编.《医疗事故处理条例》.的理解与适用..中国社会科学出版社,2002年第1版,第57-59页。

② 同上,第51-52页。

① 梁华仁著.医疗事故的认定与法律处理.法律出版社,1998年1版,第272页。


① 柳经纬,李茂年.医患关系法论.中信出版社,2002年第1版,第174页。

② 唐德华主编.《医疗事故处理条例》的理解与适用.中国社会科学出版社,2002年第1版,第38页。

① 沈曙铭.医疗事故罪罪名界定的探讨.法律与医学杂志.2003年第3期,第157页。

①杨越人.医疗事故罪若干问题探讨.法律与医学.2003年第2期,第93页。

②康平,邹婧.衡阳平息一起医患冲突. 《健康报》,2002.05.25(1)

①《条例》起草小组编.医疗事故处理条例释义.中国法制出版社,2002年4月第1版,第96页。

②郑平安主编.科学出版社.2003年第1版,第103页。

① 洪莉萍.医疗事故的界定及相关问题探析.法学.2003年第2期,第77页。

②我们认为,依《献血法》,即使医疗机构能够提供用血来源,由于其将不合格的血液用于患者并导致不良后果,也应承担责任。

③李路明.浅论输血感染侵权诉讼的处理.法律与医学杂志.2003年第3期,第147-148页。

① 《医疗事故处理条例》起草小组编.医疗事故处理条例释义.中国法制出版社,2002年第1版,第97页。

② http://gdwstzy.gdhealth.net.cn/manage/002/00201.asp-manage002file

① http://gdwstzy.gdhealth.net.cn/manage/002/00201.asp-manage002file

②梁华仁著.医疗事故的认定与法律处理.法律出版社,1998年第1版,第45-46页。

① 最高人民法院1989年10月10日《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》。

① 杜元太、习俊等.患者对医疗纠纷认知情况的研究.中华医院管理杂志,2003年第10期,第633页。

① 冯立中.解决医患纠纷寻求“第四条路”.《健康报》,2003.09.08(5) 。

①患者维权意识增强,医患纠纷大幅增加.http://www.njrb.com.cn/yiwei/index.htm

①周斌,戴萌.再论医疗诉讼新证据规则.中国医院管理,2003年第5期,第22页。

① 王亚平著.医患权益与保护.人民军医出版社,2001年第1版,第145-146页。