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无需皮试的药物过敏死亡,医院仍需担责

2018年4月24日  大理医疗纠纷律师 http://www.ajqabx.com/

无需皮试的药物过敏死亡,医院仍需担责

云南天外天律师事务所 刘荣广律师

摘要:患儿因感冒咳嗽吃药不见好转后,到某诊所就医,医生根据患儿的症状检查后,开具“利巴韦林”等处方为患儿输液治疗,在输注“利巴韦林”的过程中患儿出现抽搐,口吐白沫,昏迷。经转上级医院抢救后,临床宣布死亡。后经尸检鉴定,患儿死因为药物过敏反应致急性休克衰竭死亡。协商无果后,患方诉至法院,最终判决诊所承担60%的赔偿责任。

【案情回顾】

2016年4月20日17:30分左右,患儿陈某某因感冒咳嗽,吃药不见好转到某诊所就诊,接诊医生开具处方载明输注三组液体,其中第一组为“5%GS100ml 病 0.3E”。诊所在对患儿陈某某输注第一组液体一分钟左右,出现呛咳、抽搐,口吐白沫,昏迷。17:42分,昆明市公安局某某派出所接到110报警,民警于17:45分赶到诊所将患儿送至昆明某某医院抢救,通过抢救后还是因抢救无效死亡。患儿死亡后医患双方共同委托进行死因鉴定,经鉴定患儿陈某某死亡原因为药物过敏反应致急性休克衰竭死亡。由于双方无法就赔偿事宜达到一致,患儿家属将本案诉至人民法院。

【法院审理】

案件诉至法院后,由于医患双方均未就医疗损害责任提出鉴定申请,但患方指出了以下诊所存在的问题:1、处方笺所记录的内容与实际输液的不一致,存在用错药的情形(处方记录是:5%GS100ml 病 0.3E,而封存实物输液瓶的标签是5%葡萄糖氯化钠注射液);2、密闭式静脉输液要求输液瓶上标注患者的姓名、年龄等相关信息,但封存实物输液瓶上无相关记录。鉴于上述情况,法院依法通知专家出庭就专业性问题进行陈述。专家陈述:1、根据处方笺,三组液体的溶液均是5%的葡萄糖100ml,但根据现场封存的输液瓶,实际输液的溶液应是葡萄糖氯化钠100ml。葡萄糖氯化钠100ml的成分是100ml液体中100ml蒸馏水、5克葡萄糖、0.9克氯化钠;5%的葡萄糖溶液100ml是100ml的蒸馏水中有5克葡萄糖。2、在功能上,5%的葡萄糖氯化钠多了氯化钠的成分,对于高渗性脱水和脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低的患儿是禁用的。根据尸检报告,可以排出患儿患有脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低,存在高渗性脱水的可能性也比较小。专家陈述后,法院当庭明示已经有初步证据证明诊所存在过错,本案的举证责任由此应当分配给诊所。而且患方就输液输注的成分也提出了质疑,因此诊所申请鉴定,具体鉴定事项为:1、封存输液瓶液体中利巴韦林的成分。2、诊所的诊疗行为及是否存在因果关系及因果关系大小。鉴定中心针对第一项鉴定出具的鉴定意见载明:送检输液瓶内液体中定性未检出利巴韦林成分。针对第二项鉴定内容,鉴定机构向法院出具《关于不予受理某某一案的情况说明》载明:该案前期已进行了法医病理检验,病理诊断死亡原因“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”,该反应发病机制复杂,且法医药物成份检验无法明确其静脉注射的药物性质,根据现有资料,未达到法医临床鉴定基本条件。同时,鉴定机构出具《关于不予受理某某一案相关问题的函》载明:本案病理诊断死亡原因为“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”,鉴定中心针对注射药物进行了成份检验,由于患儿主要注射药物利巴韦林药物性质不稳定,且目前无法明确其药物性质,因此根据现有检材无法判断该药物是否是导致患儿药物过敏反应产生,因此医方诊疗与患儿死亡是否存在相关性、参与度无法判断,故不予受理该案。

法院为进一步查明案件事实,庭审中依法通知两项鉴定的鉴定人出庭接受质询。鉴定人陈述:1、根据卫生部的规定,对于小型的医疗门诊机构,门诊病历并不是必须要的,因此诊所出具处方笺而没有门诊病历符合医疗规范。2、根据医生的资格证,其具有开具处方的资质。3、根据病历书写规范,输注的药物应和处方签一致,处方签上第二组和第三组书写内容鉴定人鉴定人无法识别,第一组载明的5%GS100ml病0.3E应为5%的葡萄糖100ml和0.3的利巴韦林,但输液瓶上记录的是5%的葡萄糖盐,属于处方笺和输液不符。同时输液瓶上未标注患儿的姓名和剂量也不符合输液规范。至于E的意思,按照诊所的意见,如果“病0.3E代表0.3毫克的利巴韦林,针对患儿而言剂量是不够的。4、葡萄糖和葡萄糖盐均是病毒唑(即利巴韦林)的溶液,在患儿肌体没有特殊情况的时候是可以替代的,对于糖尿病患儿而言就不能替代。5、关于送检输液瓶中未检出利巴韦林成分,未检出不代表没有,如果利巴韦林浓度没有达到最低检测线0.5纳克/毫升,就无法检测出利巴韦林。6、鉴定人咨询了昆明市儿童医院的专家,并核对了利巴韦林药物厂家提供的说明书,对患儿使用利巴韦林前不需要进行皮试,该药物也不属于常规需要询问过敏史的药物。7、利巴韦林是抗病毒药物,处方笺记载患儿系上呼吸道感染,因此使用该药属于对症治疗。8、患儿死亡原因是药物过敏反应致急性休克衰减死亡。对于过敏性休克,抢救措施应越早越好,其中掐人中的方式是没有实际意义的,抢救措施主要是肌注肾上腺素,如果出现呼吸骤停需要进行心肺复苏,但必然第一时间判断出是过敏性休克。对于诊所而言,其具备进行肌注肾上腺素和心肺复苏的条件。过敏性休克外在表现包括:血压急骤下降,患者意识障碍,休克的同时伴随面色苍白、心悸,小孩还会出现荨麻疹和水肿,严重的会出现呼吸障碍和呼吸骤停。患儿的尸检报告中没有记载皮肤过敏症状。9、就本案病例而言,由于患儿发病时间很快,是否能判断患儿属于过敏性休克取决于医生的经验和医疗水平。10、根据病历书写规范,医疗机构必须在6小时以内完善抢救记录。由于没有关于诊所的抢救记录,因此鉴定人无法判断诊所的抢救措施是否符合医疗规范。11、根据尸检,无法判断诊所是否对患儿进行过心肺复苏的抢救,尸检也不能检验出中哪种药物引起过敏反应。

【法院裁决】

法院审理后认为,本案患方系依据《中华人民共和国侵权责任法》向诊所主张赔偿责任,故法院根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定对诊疗的医疗行为进行评判。《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定:“患儿在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。因此,医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与患儿的损害后果之间是否存在因果关系医疗机构承担责任的必要条件。本案中,虽然鉴定中心出具了《关于不予受理某某一案的情况说明》及《关于不予受理某某一案相关问题的函》,认为无法判断诊所与患儿死亡之间是否存在相关性,但根据鉴定人出庭的陈述,可以认定诊所存在以下过错:1、处方笺的记载与实际输注的液体不一致。鉴定人认为处方笺第一组液体应为5%的葡萄糖,但输液瓶上标注的是5%的葡萄糖盐。庭审中诊所关于GS即为葡萄糖盐的抗辩无任何依据,因此诊所违反医疗规范。2、处方笺中第一组液体记载的“0.3E”的书写方式不符合病历书写规范。《病历书写其本规范》(卫医政发【2010】11号)第六条规定:“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。”庭审中,鉴定人无法判断0.3E代表的剂量,也证明诊所剂量单位的书写不符合病历书写规范,3、《病历书写其本规范》22条第2款第(八)项规定:“抢救记录是指患儿病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患儿,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员的姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟”。本案中,患儿于17:30分左右在诊所就诊,在输液1分钟左右出现咳呛、抽搐,口吐白沫,昏迷反应,派出所民警于17:45分到达诊所并将患儿送往昆明某某医院,上述期间内诊所认为对患儿进行了掐人中和心肺香复苏的抢救措施,但诊所没有提交抢救记录,故违反了《病历书写基本规范》。

对于上述过错与患儿死亡的因果关系问题,《关于不予受理某某一案相关问题的函》认为现无法判断诊所医疗行为与患儿死亡的相关性,但法院认为诊所仍应当对患儿的死亡承担相应赔偿责任。理由如下:1、对于上述第一点过错,鉴定人认为在患儿肌体没有特殊禁忌的情况下,葡萄糖和葡萄糖盐是可以替代的,就本案而言,诊所开具的是葡萄糖的处方,但输注的是葡萄糖盐,因此就患儿而言,对其输注葡萄糖盐其实并未违反禁忌。其次,根据委托鉴定前专家的陈述,葡萄糖盐对于高渗性脱水和脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低者禁用的,但可以排出患儿有上述疾病,因此不能认定上述过错与患儿的死亡之间存在因果关系。2、对于上述第二点过错,由于处方笺中的“0.3E”不符合书写规范,在此情形下,无法判断诊所使用利巴韦林的剂量,虽然诊所认为“0.3E”即为0.3毫升,但也是诊所单方面的陈述;同时,虽然鉴定人认为如果利巴韦林浓度没有达到最低检测线0.5纳克/毫升,就无法检测出利巴韦林,也不能判断诊所使用的具体剂量,故在此情形下应由诊所承担证明责任证明使用的利巴韦林是否符合剂量。3、对于上述第三点过错,本案中,根据鉴定患儿死亡原因系“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”,至于系哪种药物引起的患儿过敏反应,现无法通过鉴定得出。根据诊所的处方笺及输液瓶显示,诊所对患儿输注的液体应为葡萄糖盐及利巴韦林,对于利巴韦林的成分,虽然鉴定中未检出,但鉴定人也表示未检出不代表没利巴韦林成分。同时鉴定人也指出使用利巴韦林系对症治疗以及输液前不需要进行皮试,因此可以说明即使患儿系利巴韦林过敏,也可以排除诊所错误使用药物以及未规范规范输注药物的过错。其实,结合鉴定人的陈述,本案关键的问题除了利巴韦林的使用剂量是否符合规定外,还在于患儿出现过错反应后,诊所是否尽到了积极抢救的义务。鉴定人认为对于过敏反应而言,抢救措施应越早越好,因此在诊所用药不存在过错的情况下,应审查诊所是否第一时间判断出患儿系药物过敏发及采取抢救措施(包括肌注肾上腺素以及心肺复苏),即在患儿出现过敏反应后其通过110到达昆明某某医院期间,诊所是否对患儿采取积极的抢救措施(由于患儿系110送至昆明某某医院,故诊所有义务派相应医务人员跟随110将患儿送至上级医院)。由于诊所未根据《病历书写基本规范》的规定记录抢救记录,现无法查明诊所在患儿发生过敏反应时采取抢救措施的时间和方式,因此诊所应承担举证不能的不利后果。鉴于此,由于诊所未提交证据证明其使用利巴未林的剂量符合规范以及在出现过敏反应后对其采取了积极、有效的抢救措施,故其应对患儿的死亡承担相关的赔偿责任。对于承担责任的比例,鉴于患儿发病较快的客观情况、作为诊所判断患儿系过敏反应存在一定的难度以及患儿在昆明某某医院抢救一个多小时后仍然死亡的后果,法院酌情判令诊所承担60%的赔偿责任。据此,诊所被判赔偿近40万元。

【律师论案】

通过对上述案件过程的梳理,整个案件已经清晰的呈现在读者朋友们的眼前,笔者作为案件诉讼过程中全程参与者,认为在患方维权意识在加强的同时,诊所应当在医疗技术水平及病历管理等方面应当重点加强,才能适当新时期医疗健康产业的发展,才能真正的救死扶伤,患儿的生命健康权也才给得到有效保障,才能有效的降低和化解医患矛盾。本案对于患方来讲,虽然再多的赔偿都无法挽回孩子的生命,但在法律范围内的处理结果无疑是满意的,当然这当中也充分体现了专业医疗纠纷律师的作用;对诊所来讲,确实有些无奈,药物过敏反应很多时间确实无法避免,但若进行了规范的抢救,孩子可能不致于死亡,或进行规范抢救后孩子还是死亡,那么依法就可能不需承担巨额赔偿责任。

因此,在发生医患纠纷后,无论是患方还是医方,委托专业的医疗纠纷律师帮助维权就显得特别重要。当您发生医疗纠纷时请及时与我们联系,对你的维权肯定能起到事半功倍的效果。