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成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法

2017年7月18日  大理医疗纠纷律师 http://www.ajqabx.com/
  《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2006年12月30日市政府第94次常务会议讨论通过,现予公布,自公布之日起施行。
  二○○七年一月一日
  成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法
  第一条(目的依据)
  为进一步完善城乡基本医疗保险制度,保障城镇居民基本医疗,逐步实现人人享有医疗保障,根据有关法律法规的规定,结合成都市实际,制定本办法。
  第二条(保险原则)
  城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:
  (一)保险水平与社会经济发展水平相适应,实行区(市)县级统筹。
  (二)保险制度与城镇职工基本医疗保险相衔接。
  (三)实行住院医疗社会统筹,保大病,保住院,不建个人账户。
  (四)权利与义务对等。
  (五)以个人缴费为主,政府补贴为辅,多方筹资。
  (六)统筹基金以收定支,收支平衡,略有节余。
  第三条(主管部门)
  市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。区(市)县劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。区(市)县社会保险经办机构(以下简称社保机构)依照本办法的规定,具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。
  第四条(参保范围)
  本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险:
  (一)年满18周岁以上从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民;
  (二)男年满60周岁、女年满50周岁未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
  老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人,在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员,不适用本办法。
  第五条(缴费标准)
  (一)锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区及高新技术产业开发区(以下统称五城区)以上一年成都市职工平均工资为缴费基数,缴费比例为5%。
  (二)其他区(市)县以上一年成都市职工平均工资为缴费基数,分设三个档次,即:上一年成都市职工平均工资的100%;上一年成都市职工平均工资的80%;上一年成都市职工平均工资的60%,缴费比例为4%。区(市)县政府可根据统筹地城镇居民的经济收入状况确定具体的缴费档次。
  城镇居民基本医疗保险涉及的上一年成都市职工平均工资,以市统计局公布的全市职工平均工资为准。
  第六条(参保补贴)
  享受城市最低生活保障的城镇居民参保,政府每人每年补贴不低于300元;中低收入家庭的城镇居民参保,男年满60周岁、女年满50周岁政府每人每年补贴不低于50元。具体的补贴标准,由统筹地区(市)县政府根据当地情况确定。所需资金,按属地管理原则,由区(市)县政府承担。
  第七条(缴费年限)
  参保人员应当连续不间断地缴纳城镇居民基本医疗保险费,中断2个月以上续保视为重新参保。
  (一)初次参保时年满70周岁的人员,连续缴费满10年以上,按综合平均缴费指数,终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
  (二)初次参保时年满60周岁、不满70周岁的人员,连续缴费满15年以上,按综合平均缴费指数,终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
  (三)初次参保时年满50周岁、不满60周岁的人员,连续缴费满20年以上,按综合平均缴费指数,终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
  (四)初次参保时不满50周岁的人员,连续缴费满25年以上,按综合平均缴费指数,终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
  (五)参加城镇居民基本医疗保险后转入城镇职工基本医疗保险的人员,原城镇居民基本医疗保险缴费折算年限与城镇职工基本医疗保险连续缴费年限合计满15年以上,且保险关系转移后达到法定退休年龄前连续缴纳城镇职工基本医疗保险费不低于10年,达到法定退休年龄时,终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。
  第八条(缴费方式)
  城镇居民基本医疗保险实行按月或按年度征缴,所缴保险费不予返还。
  第九条(保险关系衔接)
  城镇居民基本医疗保险参保人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险,其原缴费年限可按一定比例折算,五城区每2年折算1年,其他区(市)县的具体折算办法由统筹地区(市)县政府确定。
  已参加城镇职工基本医疗保险的人员,原则上不得转入城镇居民基本医疗保险参保,因特殊情况确需转为城镇居民参保的,只能转入原社保机构,同时生育保险费随基本养老保险费征收。
  第十条(保险待遇)
  城镇居民基本医疗保险参保人员在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用,其数额在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,个人先支付一部分应由个人支付的费用后,由统筹基金按下列标准支付:
  (一)五城区按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付。
  (二
  )其他区(市)县以缴费基数100%缴费的,按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付;以缴费基数80%缴费的,按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的80%支付;以缴费基数60%缴费的,按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的60%支付。
  第十一条(起付标准)
  城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准,参照统筹地城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准执行。
  第十二条(最高支付限额)
  城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为:一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为参保人员入院前年缴费基数的4倍。
  第十三条(待遇支付期限)
  参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的,保险待遇支付期限为:
  (一)2007年12月31日前参保缴费的,参保次月入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
  (二)2007年12月31日后参保缴费的,自参保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
  (三)中断2个月以上续保缴费的,自续保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
  (四)参加城镇居民基本医疗保险的人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险,其医疗保险待遇按城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
  第十四条(不支付情形)
  城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用:
  (一)除抢救外在非定点医疗机构就诊的。
  (二)中断缴费期间发生医疗费用的。
  (三)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。
  (四)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
  (五)因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的。
  (六)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的。
  (七)未经社保机构审批转诊转院的。
  (八)国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
  因交通事故造成伤害,能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明,并经社保机构查证属实的,其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,但享受了相关补偿的除外。
  第十五条(结算办法)
  参保人员住院期间的医疗费用,属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的,由社保机构与定点医疗机构结算;属于参保人员自付和自费的,由参保人员与定点医疗机构结算。
  入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金,用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。
  第十六条(基金管理)
  城镇居民基本医疗保险基金纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理,实行财政专户,单独列账,任何单位和个人不得挪用。
  社保机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决,不得从医疗保险基金中提取。
  第十七条(基金收支监督)
  劳动保障行政部门、财政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监督管理;审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金进行审计监督。社保机构负责征收、管理城镇居民基本医疗保险基金,按规定及时支付医疗保险待遇,并建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
  第十八条(基金超支处理)
  城镇居民基本医疗保险统筹基金出现超支时,劳动保障行政部门应及时向同级政府报告,由同级政府采取措施予以解决。
  第十九条(人员保障)
  城镇居民基本医疗保险经办机构所需工作人员,由区(市)县政府根据工作需要自行解决。
  第二十条(医疗服务管理)
  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。具体办法按照劳动保障、卫生行政部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。
  第二十一条(定点医疗机构违规责任)
  定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定,弄虚作假、滥用药品、违规收费等,社保机构有权按协议进行处理;劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育,或暂停基本医疗保险业务,或取消定点医疗机构资格。
  第二十二条(骗保责任)
  参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,社保机构有权拒付。已经给付的,应依法责令退还;拒不退还的,劳动保障行政部门可依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
  第二十三条(管理人员违规责任)
  劳动保障行政部门、社保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,由社保机构追回流失的医疗保险基金,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第二十四条(实施细则)
  区(市)县政府应根据本办法的规定,结合当地实际制定实施细则,报市政府备案。其基本原则、覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法基本一致。
  第二十五条(补充医疗保险)
  参加城镇居民基本医疗保险的人员,可自愿参加成都市城镇住院补充医疗保险。
  第二十六条(术语含义)
  本办法所称的“以上”或“以下”,均含本数。
  第二十七条(解释机关)
  本办法具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。
  第二十八条(施行日期)
  本办法自公布之日起施行。本市过去制定的相关规定与本办法不一致的,以本办法为准。


文章来源:大理医疗纠纷律师

律师:刘荣广[昆明]

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